Саенко Евгения

Нэнси Мак-Вильямс.
Психоаналитическая диагностика.
Понимание структуры личности в клиническом процессе.
Оглавление
От хаоса — к структуре, от симптома — к личности. 5
Благодарность. 7
Предисловие. 9
Введение. 10
Замечания относительно терминологии. 10
Замечания относительно общего тона книги. 12
Часть I. Концептуальные положения. 12
1. Зачем нужен диагноз? 13
Планирование лечения. 14
Прогнозирование. 14
Защита потребителя. 15
Установление эмпатии. 16
Предотвращение уклонения от лечения. 17
Прочие выгоды. 17
Ограничения полезности диагностики. 18
Дополнительная литература. 19
2. Психоаналитическая диагностика личности. 19
Классическая теория драйвов Фрейда. 20
Эго-психология. 23
Традиция объектных отношений. 25
Сэлф-психология. 28
Другие вклады психоанализа в оценку личности. 30
Заключение. 30
Дополнительная литература. 30
3. Уровни развития организации личности. 31
Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера. 32
Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы. 32
Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз. 34
Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология. 36
Специфические измерения спектра “невротик — пограничный — психотик”. 38
Заключение. 45
Дополнительная литература. 45
4. Клиническое приложение уровней развития организации личности. 46
Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня. 47
Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня. 48
Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами. 54
Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности. 60
Заключение. 61
Дополнительная литература. 61
5. Первичные (примитивные) защитные процессы. 61
Примитивная изоляция. 64
Отрицание. 64
Всемогущий контроль. 65
Примитивная идеализация (и обесценивание). 66
Проекция, интроекция и проективная идентификация. 68
Расщепление (splitting) Эго. 71
Диссоциация. 72
Заключение. 73
Дополнительная литература. 73
6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы. 73
Репрессия (вытеснение). 73
Регрессия. 75
Изоляция. 76
Интеллектуализация. 77
Рационализация. 77
Морализация. 78
Компартментализация (раздельное мышление). 79
Аннулирование (undoing). 79
Поворот против себя. 80
Смещение. 81
Реактивное образование. 81
Реверсия. 82
Идентификация. 83
Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out). 85
Сексуализация (инстинктуализация). 87
Сублимация. 88
Заключение. 89
Дополнительная литература. 89
Часть II. Типы организации характеров. 89
Основания для построения глав. 89
Характер, патология характера и ситуационные факторы. 90
Ограниченность выбора типов личностей. 91
7. Психопатические (антисоциальные) личности. 92
Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии. 92
Защитные и адаптационные процессы при психопатии. 93
Объектные отношения при психопатии. 95
Психопатическое собственное “Я”. 96
Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами. 96
Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия. 97
Дифференциальный диагноз. 100
Заключение. 101
Дополнительная литература. 101
8. Нарциссические личности. 102
Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме. 103
Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме. 105
Объектные отношения при нарциссизме. 106
Нарциссическое собственное “Я”. 107
Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами. 108
Терапевтическое применение диагноза нарциссизма. 109
Дифференциальный диагноз. 112
Заключение. 113
Дополнительная литература. 113
9. Шизоидные личности. 114
Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей. 114
Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей. 116
Объектные отношения шизоидных личностей. 116
Шизоидное собственное “Я”. 117
Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами. 118
Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности. 120
Дифференциальный диагноз. 121
Заключение. 122
Дополнительная литература. 123
10. Параноидные личности. 123
Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности. 124
Защитные и адаптационные процессы при паранойе. 125
Объектные отношения при паранойе. 127
Параноидное собственное “Я”. 128
Перенос и контрперенос с параноидными пациентами. 130
Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”. 130
Дифференциальный диагноз. 134
Заключение. 135
Дополнительная литература. 135
11. Депрессивные и маниакальные личности. 135
Депрессивные личности. 135
Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии. 136
Защитные и адаптивные процессы при депрессии. 138
Объектные отношения при депрессии. 139
Депрессивное собственное “Я”. 141
Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами. 142
Терапевтическое применение диагноза депрессии. 144
Дифференциальный диагноз. 146
Маниакальные и гипоманиакальные личности. 147
Драйвы, аффекты и темперамент при мании. 148
Защитные и адаптационные процессы при мании. 148
Маниакальное собственное “Я”. 149
Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами. 149
Терапевтические применения диагноза мания и гипомания. 149
Дифференциальный диагноз. 151
Заключение. 152
Дополнительная литература. 152
12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности. 153
Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме. 154
Защитные и адаптационные процессы при мазохизме. 155
Объектные отношения при мазохизме. 157
Мазохистическое собственное “Я”. 159
Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами. 159
Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма. 161
Дифференциальный диагноз. 163
Заключение. 164
Дополнительная литература. 165
13. Обсессивные и компульсивные личности. 165
Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей. 166
Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей. 167
Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей. 170
Обсессивно-компульсивное собственное “Я”. 171
Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами. 173
Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности. 175
Дифференциальный диагноз. 177
Заключение. 178
Дополнительная литература. 178
14. Истерические, или театральные (histrionic) личности. 178
Драйвы, аффекты и темперамент при истерии. 179
Защитные и адаптивные процессы при истерии. 181
Объектные отношения при истерии. 183
Истерическое собственное “Я”. 184
Перенос и контрперенос с истерическими пациентами. 186
Терапевтические следствия диагноза “истерия”. 188
Дифференциальный диагноз. 189
Заключение. 190
Дополнительная литература. 191
15. Диссоциативные личности. 191
Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях. 194
Объектные отношения при диссоциативных состояниях. 196
Диссоциативное собственное “Я”. 198
Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами. 199
Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния. 200
Дифференциальный диагноз. 202
Заключение. 204
Дополнительная литература. 205
Литература. 205
Приложение. 224
Пример диагностического интервью. 224
Демографические данные. 224
Текущие проблемы и их состояние. 224
Личная история. 224
Младенчество и детство. 224
Латентный период. 224
Адолесцентный период. 224
Взрослая жизнь. 224
Текущие представления (ментальный статус). 225
В заключение. 225
Выводы. 225
Перевод с английского под редакцией М.Н. Глущенко, М.В. Ромашкевича
Nancy McWilliams
PSYHOANALYTIC DIAGNOSIS
Understanding Personaly Structure in the Clinical Process
Рекомендовано курсом психотерапии и клинической психологии факультета последипломного профессионального образования ММА им. Сеченова в качестве учебного пособия по специальности “Психотерапия и медицинская психология”
УДК 615.851
ББК 53.57
М 67
Мак-Вильямс Н.
М 67 Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. — 480 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 49).
ISBN 5-86375-096-0 (РФ)
Эта книга замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня, она уже вошла в золотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. В России она выходит спустя всего четыре года после первой публикации.
Это один из самых современных базовых учебников по психоаналитической диагностике личности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с разными типами пациентов.
Книга, несомненно, будет интересна и полезна психотерапевтам, психиатрам, психологам-консультантам, студентам, педагогам и всем, кто интересуется глубинной психологией.
Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль
Научный консультант серии Е.Л. Михайлова
© 1994, Nancy McWilliams
© 1994, The Guilford Press
© 2001, Независимая фирма “Класс”, издание, оформление
© 1998, М. Глущенко, З. Зимина, Н. Лохова, В. Сидорова, Д. Шаталова, А. Шутков, К. Ягнюк, перевод на русский язык
© 1998, М.В. Глущенко, предисловие
© 1998, В.Э. Королев, обложка
Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству “Независимая фирма “Класс”. Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.
Купи книгу «У Кроля»
www.krol.igisp.ru
Отдельные экземпляры книг серии можно приобрести в магазинах:
Москва: Дом книги “Арбат”, Торговые дома “Библио-Глобус” и “Молодая гвардия”, магазин “Медицинская книга”, Санкт-Петербург: Дом книги.
От хаоса — к структуре, от симптома — к личности.
Книга, которую вы держите в руках, замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня и, без преувеличения, очаровательной женщиной, она уже вошла в золотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. Не менее замечателен тот факт, что в России она выходит спустя всего 4 года после первой публикации, благодаря чему мы с вами имеем возможность своевременно воспользоваться плодами труда автора и получить знание, что называется, “из первых рук” (многие из работавших над русским переводом книги имели удовольствие участвовать в семинарах Нэнси Мак-Вильямс в Москве, где, благодаря таланту и обаянию автора, “сухая теория” на их глазах превращалась в зеленеющее “древо жизни”; это ощущение мы и старались передать при работе над переводом).
Что же представляет собой эта книга, и в чем ее ценность? Можно считать, что это — самый современный базовый учебник по психоаналитической диагностике личности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с каждым типом пациентов. Возможно, для читателя из страны, где психоаналитическая культура и традиция достаточно развиты, такого представления было бы достаточно. Но, как нам кажется, для российского читателя выход этой книги на русском языке может быть более значимым, чем просто издание еще одного учебника по узкой специальности.
В последние годы, благодаря изменениям, свидетелями которых мы являемся, мы получаем возможность приобщиться к тому культурному пласту, который при своем зарождении бурно развивался и в России, но от которого мы были отрезаны долгие годы, — к психоанализу как “практической философии”, способу понимания психической жизни и методу лечения.
В этом контексте книга Нэнси Мак-Вильямс для нас особенно событийна, так как имеет дело непосредственно с самим предметом психоаналитического осмысления и вмешательства — со структурой личности, представляя ее в развитии, что, собственно, и является сутью психоаналитического подхода. Вот это аналитическое понимание с позиции развития оказало заметное влияние на всю западную психологию и психиатрию, найдя свое выражение и в классификации психических расстройств, и в терапевтических подходах. И, безусловно, оно представляет определенную новизну в сравнении с тем дискретно-описательным диагностическим подходом, который, в силу известных исторических и общественных обстоятельств, укоренился в отечественной психиатрии и клинической практике. Таким образом, эта, достаточно революционная для нашего читателя, книга даст специалистам возможность начать говорить со своими коллегами во всем мире на одном языке.
Второе безусловное достоинство книги — ее интегративный подход. Она охватывает важнейшие теории формирования личности, получившие развитие за вековую историю психоанализа и имеющие наибольшее клиническое значение — от теории драйвов и неврозов Фрейда, включая Эго-психологию, Сэлф-психологию (или психологию собственного “Я”), традицию объектных отношений, до самых современных межличностных подходов, — и представляет их в виде стройной, внутренне структурированной развивающейся системы. Логической кульминацией этого развития явилось построение “диагностической системы координат”, включающей два измерения: (1) уровень развития личности (определяющий степень психологического благополучия или нарушения индивида) и (2) тип организации характера (придающий каждому человеку его уникальную неповторимость и, в то же время, роднящий его с другими представителями рода человеческого).
Таким образом, каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойствен определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства.
Следует сразу обратить внимание читателя на непривычную для наших специалистов терминологию: речь идет об определении “пограничной” (borderline) психопатологии. В отечественной психиатрии термин “пограничные психические расстройства” применяется к “нерезко выраженным нарушениям, граничащим с состоянием здоровья и отделяющим его от собственно патологических психических нарушений” и к расстройствам, “характеризующимся, главным образом, проявлениями так называемого невротиче¬ского уровня нарушений” (Александровский Ю.А., 1993). В психоаналитической традиции “пограничная личностная организация” или “пограничные расстройства” являются самостоятельной диагностической категорией и занимают в континууме развития (первом измерении в “системе координат” по Мак-Вильямс) “пограничное” место между психотическими и невротическими организациями, качественно отличаясь и от тех, и от других.
Другое терминологическое разночтение связано с термином “психопатия”. В отечественной психиатрии психопатии — это любые стойкие характерологические нарушения, препятствующие адаптации. В современном психоанализе антисоциальной психопатией принято называть тип организации личности, характеризующийся антисоциальными паттернами поведения.
Существенным и новым по сравнению с отечественным подходом является выделение в качестве одного из типов структуры характера диссоциативной (“множественной”) личности. В истории пси¬хоанализа существовали различные взгляды на происхождение и распространенность этого явления. В последние годы увеличилось количество литературы об этом “экзотическом” нарушении и сло¬жилось представление о диссоциации как о постоянном проявле¬нии синдрома хронического посттравматического стресса. При этом открывается возможность эффективной терапии многих страда¬ющих людей, которые раньше не попадали в число пациентов или получали несоответствующее лечение в силу неверного диагноза.
Диагностика, таким образом, приобретая целостность и объемность, позволяет понять не только особенности психологии каждого человека в их развитии, но и то, как именно следует ему помогать. Книга ценна именно своей практической направленностью и рекомендациями по проведению психотерапии (или психоанализа) с каждым типом пациентов, рекомендациями, основанными на глубоком и тонком понимании его уникальной индивидуальности. Студенты, обучающиеся психотерапии, и уже практикующие специалисты, несомненно, оценят по достоинству конкретные и содержательные рекомендации автора, проверенные ее многолетней психотерапевтической практикой.
Исключительно привлекательное достоинство книги Нэнси Мак-Вильямс — изумительно ясный и выразительный язык, которым она написана. “Базовый учебник” читается на одном дыхании, как захватывающий роман. В этом смысле автор является хранителем и продолжателем лучших традиций основоположника психоанализа Зигмунда Фрейда, произведения которого, как известно, отличаются ясностью изложения и изяществом стиля. Книга совершенно лишена даже малейшей степени профессионального снобизма и не перегружена саморефлексией, иногда затрудняющих восприятие некоторых аналитических текстов. Благодаря сочувственному и эмпатичному изображению личностных проблем и их происхождения книга несет мощный гуманистический заряд.
Несколько слов о переводе. Он осуществлен группой выпускников Академической школы профессиональной психологии. Фактически, именно благодаря системе обучения в этой Школе, где психоаналитическая традиция принята в качестве его необходимой основы, удалось осуществить переводы целого ряда классиков современного психоанализа, ранее не издававшихся в России. При работе над “Психоаналитической диагностикой” мы старались сохранить своеобразие и выразительность авторского стиля. В терминологическом отношении мы ориентировались на недавно вышедший классический труд Х. Томэ и Х. Кэхеле “Современный психоанализ” (перевод под редакцией А.В. Казанской), а также на уже устанавливающееся в профессиональной аналитической среде словоупотребление. В тексте, где это необходимо, даются варианты перевода терминов и пояснения, позволяющие, на наш взгляд, уточнить понимание. Будем рады, если чтение этой книги доставит Вам такое же удовольствие, какое мы испытали, работая над ее переводом.
Отдельную благодарность хочется выразить сопредседателю Восточноевропейского комитета международной психоаналитической ассоциации миссис Хан Гроен-Праккен (Голландия) за ее рекомендацию первоочередной важности этой книги для нас.
М.В. Ромашкевич, М.В. Глущенко
Благодарность.
Эта книга — синтез моего интеллектуального багажа, терапевтического и жизненного опыта, более 30 лет которого посвящено изучению индивидуальной структуры личности и преподаванию этой дисциплины.