Саенко Евгения

 
2003, №1 с. 81–91
 
 
Соматическая психотерапия травмы У ДЕВИАНТНЫХ
девочек-подростков
 
Е.Дозорцева
 
Методам психокоррекционной работы с девиантными подростками посвящена не одна публикация зарубежных и отечественных авторов. Среди психотерапевтических подходов преобладают поведенческие и когнитивно-поведенческие, ориентированные на перестройку сознания и поведения и реализуемые, как правило, в групповых формах. В рамках данных подходов проводится основательная часть реабилитационной работы с несовершеннолетними правонарушителями в специальных учебных заведениях закрытого типа, относящихся к Министерству образования РФ. Специфические же проблемы подростков с противоправным поведением нечасто становятся предметом индивидуальной работы психотерапевта. Между тем, именно для этих мальчиков и девочек подобное вмешательство крайне важно и необходимо. Выросшие в неблагополучных семьях, они с раннего возраста становятся жертвами различных видов жестокого обращения. Автор рассказывает о своей работе с девочками-правонарушительницами, пережившими в прошлом психологическую травму.
 
 
Е.Г.Дозорцева – руководитель Лаборатории психологии детского и подросткового возраста Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, доктор психологических наук.
 
 
 
Соматическая психотерапия травмы У ДЕВИАНТНЫХ
девочек-подростков
 
 
Е.Дозорцева*
 
Методам психокоррекционной работы с девиантными подростками посвящена не одна публикация зарубежных и отечественных авторов. Среди психотерапевтических подходов преобладают поведенческие и когнитивно-поведенческие, ориентированные на перестройку сознания и поведения и реализуемые, как правило, в групповых формах. В рамках данных подходов проводится основательная часть реабилитационной работы с несовершеннолетними правонарушителями в специальных учебных заведениях закрытого типа, относящихся к Министерству образования РФ. Специфические же проблемы подростков с противоправным поведением нечасто становятся предметом индивидуальной работы психотерапевта. Между тем, именно для этих мальчиков и девочек подобное вмешательство крайне важно и необходимо. Выросшие в неблагополучных семьях, они с раннего возраста становятся жертвами различных видов жестокого обращения. Автор рассказывает о своей работе с девочками-правонарушительницами, пережившими в прошлом психологическую травму.
По данным зарубежных исследователей, у подростков с делинквентным (противоправным) поведением часто обнаруживаются признаки посттравматического стрессового расстройства (Ulzen, Hamilton, 1998; Vermeiren, 2002). Особенно распространены и выражены подобные расстройства у делинквентных девочек. Среди них более 75% проявляли в течение жизни хотя бы отдельные симптомы ПТСР (Cauffman et al., 1998).
С 1994г. нами в рамках комплексных мультидисциплинарных проектов ведется научно-исследовательская и психокоррекционная работа с делинквентными девочками в возрасте от 12 до 17 лет – воспитанницами специального училища закрытого типа для подростков с девиантным поведением (г. Покров Владимирской области). Такие училища представляют собой своего рода альтернативу женской колонии для несовершеннолетних. В отличие от последней, совершивших преступление подростков направляют сюда с целью не наказания, а психолого-педагогической реабилитации. В Покровском училище содержатся сроком не менее одного года и до нескольких лет около 100 девочек, которые получают там общее среднее и профессиональное образование. Результаты наших исследований показывают, что большинство из них в свое время пострадали от различных вариантов насилия. В то же время факты такого рода, как правило, остаются утаенными. Так, сведения о перенесенных изнасилованиях были отмечены в медицинской документации лишь в 3% случаев. Между тем, комплексное медико-психологическое исследование психосексуального здоровья воспитанниц выявило, что изнасилование в прошлом перенесли 40% девочек, имевших сексуальные связи (Дозорцева и др., 2002). При этом ни один виновный не был наказан: в милицию потерпевшие не обращались, а сам факт изнасилования тщательно скрывали. Абсолютное большинство воспитанниц были жертвами жестокого обращения – физического и эмоционального. Они подвергались избиениям сами и видели сцены насилия по отношению к близким. Некоторые из них были свидетелями убийства собственных матерей.
Перенесенное жестокое обращение, безусловно, отражается на психологическом состоянии подростков. Им присущи хронически пониженное настроение, трудности концентрации внимания, многочисленные соматические жалобы (Шабанова, неопубл. данные). Девочки часто жалуются на плохой сон с трудностями засыпания и кошмарными сновидениями, отмечают преследующие их чувства тревоги и страха. Этими переживаниями они, как правило, в прошлом ни с кем не делились, боясь довериться кому-либо, с одной стороны, а с другой – испытывая трудности в выражении и описании эмоций. У воспитанниц училища выявлен высокий уровень алекситимии (Шабанова, там же).
Негативные переживания, связанные с психологическими травмами, отражаются на личностном развитии. Отрицательные эмоции окрашивают восприятие прошлого в целом, что не позволяет подросткам интегрировать его в субъективный опыт и использовать в построении своего настоящего и будущего. В свою очередь, будущее в субъективном переживании девочек рисуется в розовых красках, представляя собой идеализированную фантастическую компенсацию прошлого. Диссоциированность и оторванность от реальности различных временных планов жизни препятствует формированию позитивной идентичности подростка (Дозорцева, в печати).
Таким образом, неразрешенные психологические травмы и связанные с ними незавершенные эмоциональные переживания мешают построению целостного и относительно непротиворечивого образа “Я”, а следовательно, и устойчивой психологической реабилитации воспитанниц училищ. Для развития личности таких подростков в позитивном направлении необходимо, прежде всего, освободить их от тягостного груза минувших жизненных событий.
Решить эти проблемы позволяют методы телесно-ориентированной соматической психотерапии, разработанные Питером Левином (1994). Данная психотерапия особенно интересна для нашего проекта тем, что она позволяет проработать разные виды психологических травм, включая так называемые “травмы развития” – травмы детского возраста, повлиявшие на последующее развитие личности ребенка. Не буду повторяться, излагая основные положения этого подхода. Ограничусь лишь упоминанием того, что основное содержание психотерапевтического процесса состоит в повторном постепенном “проживании” клиентом перенесенной травмы, разрядки обусловленного ею повышенного возбуждения нервной системы и завершении телесной реакции на травматическое событие. Данный подход относится к числу процессуальных психотерапевтических подходов и сочетает в себе директивные и недирективные техники практической работы. Основной метод получил название “соматическое переживание” (Levine P., 1997) .
Опираясь на “мудрость тела”, соматическое переживание (СП), говоря словами Питера Левина, использует трансформационную ценность телесного осознания в процессе исцеления от травматических переживаний. Этот метод раскрывает индивидуальную историю травмы на уровне тела от возникновения дезадаптивных реакций в момент травматического события до последующих посттравматических стрессовых расстройств. Методы соматической терапии предполагают формирование ресурсов, которые рассматриваются как индивидуальные паттерны телесных реакций, способствующие преодолению травмы, и которых человеку недоставало в момент самой травмы. СП основывается на превращении травматических ответов из пассивных, застывших дезадаптивных реакций  в активные, живые, адаптивные.
С этой целью в условиях постоянного сопровождения со стороны психотерапевта пострадавшему предлагается отслеживать минимальные соматические ощущения, связанные с травматическим переживанием. Далее устанавливается контакт между симптомами травмы (“воронкой травмы”, по Левину) и ресурсными состояниями, основанными на положительных телесных переживаниях (“воронка исцеления”). В результате такого контакта происходит постепенная нейтрализация травматических ощущений. Ощущения, свидетельствующие о травме (сжатие, давление, холод, тяжесть, скованность), сменяются ощущениями разрядки (тепло, расширение, покалывание, легкость). Постоянный переход от травматических ощущений к ресурсным и обратно (так называемое “титрирование”) обеспечивает необходимый баланс и плавное поступательное движение терапии. Роль терапевта заключается в том, чтобы, эмпатически сопровождая весь процесс проработки травмы, эмоционально и телесно резонируя с состояниями клиента, обеспечивая ему поддержку необходимыми ресурсами, вести его в новом повторном переживании травматического события от периферических минимальных – к центральным, наиболее тяжелым и телесно отягощенным эмоциям и состояниям. В ходе такого постепенного “погружения” в травму, постоянно подкрепляемого телесными ресурсами, происходит снижение активации нервной системы и разрядка повышенного возбуждения, включая телесное напряжение. В результате достигается состояние внутреннего баланса и восстановление естественной саморегуляции организма. Одновременно у клиента могут возникать новые образы, эмоции, поведенческие реакции и, в конце концов, новое осмысление пережитого, свидетельствующее об избавлении от травмы и ее тягостного влияния на его/ее жизнь.
Описанный метод используется нами в психокоррекционной работе с воспитанницами училища с 1998г. Особенность нашей деятельности заключалась в том, что в связи с удаленностью училища от Москвы, эта работа проводилась в режиме кратковременных (5-7 дней) выездов, в общей сложности по 2-4 раза в год. В связи с этими вынужденными условиями психотерапия была краткосрочной и достаточно интенсивной в периоды выездов, но последовательной и долговременной в целом.
Наиболее частыми причинами обращения девочек к психологу были симптомы посттравматического стрессового расстройства: плохой сон, кошмарные сновидения, подавленное настроение, чувство усталости и разбитости, постоянные воспоминания о пережитом травматическом событии. В качестве травмы назывались жестокость обращения, изнасилование, смерть близких (нередко – насильственная). В отдельных случаях психотравмирующим фактором служило совершенное самой девочкой правонарушение.
Работа начиналась с того, что девочка в общих чертах рассказывала о пережитом ею событии и о тех симптомах, которые ее беспокоили. Затем психолог кратко объяснял ей смысл предстоящей работы. Для сенсибилизации к телесным ощущениям проводилась специальная подготовительная тренировка, включающая ряд несложных упражнений, которые способствуют повышению чувствительности в различных частях тела и фиксации на них внимания. Создавались и усиливались ресурсные состояния, связанные с положительными эмоциональными переживаниями. После этого начиналась собственно терапевтическая работа с травмой.
Прежде всего, девочкам предлагалось вспомнить какое-либо иное, не связанное с травмой, неприятное событие из недавнего прошлого, которое произвело на них отрицательное впечатление, хотя и не слишком сильное. Обычно они выбирали в качестве такой ситуации конфликт с воспитателем или другими учащимися, какое-либо запомнившееся обидное высказывание в их адрес и пр. Далее происходила проработка связанного с этим случаем телесного напряжения. Работа велась в форме диалога между психотерапевтом и клиенткой. Оба сидели на стульях лицом друг к другу на некотором расстоянии. Терапевт фиксировал телесные ресурсы своей подопечной в виде опоры на пол, сидение и спинку стула. Затем он просил девочку со всеми подробностями и как можно более последовательно описать неприятную ситуацию и внутренне вновь постепенно (“как в кино, по кадрам”) прожить ее. Замечая и эмпатически ощущая возникающие по мере рассказа изменения в состоянии клиента, терапевт прерывал рассказ и просил описать актуальные соматические ощущения, подтверждал их, повторяя или перефразируя сказанное клиентом, и предлагал фиксировать на них внимание (“понаблюдай, побудь с этим чувством”). Обычно ощущение перемещалось, видоизменялось и, в конце концов, исчезало, сменяясь разрядкой. Если этого не происходило, то терапевт вновь переводил внимание клиента на ресурсные ощущения и лишь затем возвращался к травматическим, интенсивность которых уменьшалась, пока вскоре они также не пропадали. Вся процедура повторялась при возникновении чувства дискомфорта у клиента на каждой стадии события.
По окончании рассказа терапевт предлагал клиенту еще раз пройти всю ситуацию. При этом проверялось, остались ли признаки напряжения на каком-либо ее этапе, и если они обнаруживались, то снимались уже описанным способом. В заключение терапевт обсуждал с клиентом изменения его отношения к проработанному событию. Как правило, наблюдалось снижение значимости этого случая, эмоциональное отстранение от него, отделение от переживания “Я”. Девочки говорили, что это их больше не волнует, “как будто в газете прочитала”.
Предварительная проработка малозначительного события преследовала несколько целей. Во-первых, она позволяла терапевту провести диагностику ресурсов клиента, темпа и характера протекания телесных процессов. Во-вторых, эта процедура активизировала и отчасти гармонизировала процессы в нервной системе клиента, подготавливая его к более глубокой психотерапевтической работе. В-третьих, она давала возможность клиенту познакомиться с процедурами и общей схемой работы, делала их для него привычными. В-четвертых, достигнутый успех способствовал созданию положительного эмоционального фона в психотерапевтических отношениях и уверенности в положительном исходе более серьезной интервенции.
Второй этап работы, проходивший обычно на следующий день, был посвящен заявленной девочкой проблеме. Часто события, которые вызывали глубокие травматические переживания у девочек, относились к давним периодам их детства. В качестве примера можно привести случай Люды Ш.
Люда, 16 лет, находилась в Покровском специальном училище в течение 2,5 лет по направлению суда за соучастие в убийстве. Фактически же девочка была пассивным свидетелем убийства, совершенного группой подростков, к которой она принадлежала. Само убийство стало для нее серьезной психологической травмой. К травматическим событиям относилось и перенесенное Людой изнасилование. Однако на данном этапе поводом для работы служила тревожившая память девочки попытка удушения ее отчимом, когда ей было 5-6 лет. Фабула ситуации, как она была описана Людой, состояла в следующем. Отчим пришел с работы пьяный. Начал бить ее по щекам, потом повалил на кровать и стал душить. Она вырвалась и убежала. Пришла мать, увидела дочь, заплаканную и бледную, и, узнав, в чем дело, стала бить отчима сумкой по лицу.
Приводим в сокращенной форме описание процесса терапии.
Создается ресурсное состояние: фиксация на опоре.
Терапевт: Расскажи о том, что произошло, как можно более подробно.
Клиентка:  Отчим пришел с работы пьяный. Я была дома одна…
Т.: Что ты чувствуешь сейчас в теле, вспоминая, как он пришел?
К.: Радость, что папа пришел. Я хотела идти на кухню, его кормить.
Т.: Дальше.
К.: Он на меня стал кричать.
Т.: Что ты чувствуешь сейчас, когда рассказываешь об этом?
К.: Страх.
Т.: Чувствуешь страх. Где он в теле?
К.: В сердце (показывает). Я ощущаю  боль.
Т.: Последи за этим ощущением. Одновременно дыши глубже.
Пауза.
К.: Боль уходит.
Т.: Что  было дальше?
К.: Он начал меня бить по щекам.
Т.: Что ты сейчас  ощущаешь?
К.: Щекам больно, они горят.
Т.: Следи за этим ощущением, дыши глубоко.
Пауза.
К.: Щекам становится тепло.
Т.: Это приятное или неприятное ощущение?
К.: Скорее, приятное.
Т.: Что происходило дальше?
К.: Он начал меня душить, повалил на кровать.
Т.: Что ты сейчас чувствуешь в теле?
К.: Боль, комок в горле. Трудно дышать.
Т.: Старайся сохранять глубокое дыхание... Что сейчас чувствуешь?
К.: Комок в горле хочется проглотить.
Т.: Попробуй сделать это.
К.: (Глотает.) Да. Он куда-то исчезает. Но горло еще болит.
Т.: Последи за этим ощущением.
К.: Оно исчезает тоже.
Т.: Что происходило дальше?
К.: Я хочу убежать.