Книги

Е.Мазур Психическая травма и психотерапия

-= 1 =-

2003, №1 с. 31–52
 
 
Психическая травма и психотерапия
 
Е.Мазур
 
Значительное распространение в современной жизни чрезвычайных ситуаций, природных катастроф, стрессовых жизненных событий и разного рода психических травм делает актуальной проблему поиска наиболее эффективных психотерапевтических и психокоррекционных подходов, которые могли бы лечь в основу реабилитационных программ  практической психологической помощи людям, перенесшим травму. Настоящая статья посвящена обзору существующих в современной психотерапии основных представлений о психологической травме и  практических подходов к работе с травматическими переживаниями и их последствиями.
 
 
 
 
Мазур Елена Степановна – кандидат психологических наук, старший научный сотрудник ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, преподаватель МГУ, МГППУ, сотрудник Московского гештальт института. Директор международной программы “Соматическая терапия психической травмы”.

 

 

 

 

 

Психическая травма и психотерапия

 
 
 
Е.Мазур *
 
 
Значительное распространение в современной жизни чрезвычайных ситуаций, природных катастроф, стрессовых жизненных событий и разного рода психических травм делает актуальной проблему поиска наиболее эффективных психотерапевтических и психокоррекционных подходов, которые могли бы лечь в основу реабилитационных программ  практической психологической помощи людям, перенесшим травму. Настоящая статья посвящена обзору существующих в современной психотерапии основных представлений о психологической травме и  практических подходов к работе с травматическими переживаниями и их последствиями.
 
Ключевые слова: психотерапия,  психологическая травма, соматическая терапия травмы, реабилитация пострадавших, экзистенциальный подход, метод соматического переживания, экстремальная ситуация

 

Современные представления о психической травме

Понятие “психическая травма” имеет в виду вред, нанесенный психическому здоровью человека в результате интенсивного влияния неблагоприятных факторов среды или остроэмоциональных, стрессовых воздействий других людей на его психику.
История понятия травмы уходит корнями в ранние работы З.Фрейда и до-фрейдовские работы Ж.М.Шарко и Ж.Брейера. З.Фрейдом была создана первая психоаналитическая теория травмы, в которой это явление рассматривалось как глубоко укорененный в бессознательном аффект, оказывающий патогенное воздействие на психику человека и лежащий в основе невротических расстройств. Источник травмы он усматривал не во внешнем событии, а в самой психике, в расщеплении Эго, к которому приводит травматическая тревога, основанная на бессознательных фантазиях.
Идея Фрейда о травматогенном эффекте бессознательных фантазий была воспринята и развита К.Юнгом. Предпринятое им исследование блокированных аффектов и диссоциированных состояний привело к выводу о существовании множества разных индивидуальных историй и фантазий (комплексов), касающихся травмы, иначе говоря – к пониманию множественности травмы (Калшед, 2001).
В более поздних работах понятие психической травмы рассматривалось в контексте теории стресса в качестве особой формы общей стрессовой реакции (Селье, 1979; Черепанова, 1997). Согласно этому подходу, травматический стресс наступает в том случае, если стрессогенный фактор достаточно силен, продолжается в течение длительного времени, перегружает психологические, физиологические и адаптационные возможности человека, разрушает психологическую защиту, вызывает тревогу и приводит к психологическим и физиологическим “поломкам” в организме. Важно подчеркнуть, что если переживание стрессовой ситуации в норме мобилизует адаптационные ресурсы организма и способствует приспособлению человека к изменяющимся условиям, то травматический стресс истощает его адаптационные возможности.
В современных работах психологическая травма определяется как состояние сильного испуга, переживаемого человеком при столкновении с внезапным, потенциально угрожающим его жизни событием, которое превосходит возможности индивида и которое он, поэтому, не способен ни контролировать, ни сколько-нибудь эффективно отреагировать (Levine, 1998;  Zettl & Josephs, 2001).
Среди современных теорий психической травмы нас особенно интересует подход, разработанный американским ученым Питером Левином. Развивая его, автор интегрировал соответствующие знания в области не только психологии и психотерапии, но и биологии, психофизиологии, а также нейропсихологии. Травма понимается им как прорыв в барьере, защищающем человека от воздействий, сопровождающихся чрезвычайно сильным чувством беспомощности. Психологическая травма, как правило, возникает из-за отсутствия индивидуальных ресурсов, необходимых для преодоления травмирующего события. С точки зрения П.Левина, разрушительная сила психической травмы зависит от индивидуальной значимости, которое травмирующее событие имеет для человека, степени его психологической защищенности и способности к саморегуляции (Levine, 1997).
 Реакции людей на потенциальную угрозу широко варьируют, поэтому источники травмы, как правило, трудно классифицировать. Ганс Селье считает, что источником стрессового переживания является любое предъявляемое человеку требование (Селье, 1979). Питер Левин пишет, что обычно травму связывают с воздействием таких событий, как война, физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, несчастные случаи или природные катастрофы. Однако и многие “обычные” или даже кажущиеся вполне благоприятными события могут быть не менее травмирующими. Например, незначительное дорожно-транс-портное происшествие часто приводит к появлению странных, подрывающих здоровье физических, эмоциональных и психологических симптомов. Стандартные медицинские процедуры и хирургические операции могут переживаться человеком как чрезвычайно травматичные, хотя исходно они таковыми не являются (Levine, 1996). Выделяются  следующие виды травм: шоковые, или травмы угрозы жизни; эмоциональные, или травмы, связанные с эмоциональными переживаниями горя, потери, конфликтов и пр., и так называемые травмы развития, произошедшие в детском возрасте и повлиявшие на ход личностного развития ребенка.
Тема психологической травмы разрабатывается также в контексте представлений о критических жизненных ситуациях и кризисах или кризисных состояниях. Под жизненными событиями, ведущими к кризису, понимают события, создающие потенциальную или реальную угрозу удовлетворению фундаментальных потребностей человека, ставя его перед лицом проблемы, от которой невозможно уйти и которую в то же время невозможно разрешить привычным способом. В самом общем плане критическая ситуация и определяется как ситуация “невозможности” (Василюк, 1984). Более точно ее характер определяется тем, какая именно жизненная необходимость оказывается парализованной в результате недостаточности имеющихся у субъекта типов активности. Ф.Е.Василюк выделяет следующие типы критических ситуаций:
1. Стресс – невозможность реализации “витальных” здесь-и-теперь установок.
2. Фрустрация – непреодолимая трудность в реализации жизненно необходимых мотивов.
3. Конфликт – субъективно неразрешимое противоречие мотивов и ценностей.
4. Кризис – ситуации, способствующие невозможности реализации жизненных замыслов.
Концепция критических ситуаций описывает механизмы их действия и способы преодоления.
Можно говорить о разных механизмах возникновения психических травм, и в них, безусловно, задействовано смысловое измерение. На это указывали еще З.Фрейд и К.Юнг, которые и ввели категорию смысла в понимание травмы (Калшед, 2001). Они считали, что источником психопатологии является не сама травматическая ситуация, а тот устрашающий смысл, который событие приобретает для индивида, его внутреннее представление, аффект. Таким образом, травматическое переживание, как правило, затрагивает более глубокие слои души.
 Смысловые механизмы психологической травмы рассматриваются также в логотерапии В.Франкла, но несколько в ином ключе – как утрата человеком жизненно важных смыслов. Психологическая травма неожиданна, беспричинна и потому воспринимается как бессмысленная, что трудно вынести. Это обстоятельство заставляет пострадавших искать какое-либо объяснение тому, что произошло, дабы травматическое страдание стало более осмысленным и благодаря этому легче переносимым (Франкл, 1982).
Представитель американской ветви экзистенциальной психотерапии И.Ялом (1999) предложил рассматривать все психологические проблемы травматического переживания с точки зрения “экзистенциальных данностей”, таких как “смерть”, “свобода”, “изоляция”, “бессмысленность”, которые представляют собой неизменные условия человеческого существования. В травматической ситуации эти темы выступают как реальные объекты переживания, и травматические состояния являются реакциями на эти данности. В ситуации травмы человек переживает смерть других людей или сам оказывается перед фактом близости собственной смерти. Он испытывает ограничение свободы, которое обусловлено чувством вины (например, вины выжившего). Травма может быть связана также с переживанием чувства одиночества, с невозможностью установления отношений с другими людьми. Кроме того, и сама травма приводит к потере смысла, усилению чувства неопределенности и к непереносимой тревоге (Черепанова, 1997). В современных работах травматические расстройства связывают с негативными смысловыми переживаниями (Мазур и др., 1992), с процессами смыслообразования и смыслопорождения (Леонтьев, 2001). У пациентов с пограничными психическими расстройствами, переживающими травматические события, наблюдаются нарушения процессов смысловой регуляции (Зейгарник и др., 1989). В ситуациях жизненного кризиса поведение определяется специфическими смысловыми образованьями, которые обозначаются как позиции личности (Тихоненко, 1998).
Среди других механизмов психических травм нельзя не упомянуть механизмы незавершенных действий или незавершенных ситуаций, подробно описанные в гештальт-подходе Ф.Перлзом и его последователями (Мазур, 1996). Незавершенные действия проявляются в виде нереализованных потребностей или незавершенных чувств и эмоций, которые стремятся к завершению. В качестве “незавершенных” могут выступать чувства горя, утраты, обиды, разочарования, гнева, возмущения. Процесс завершения требует проживания не только указанных чувств, но и других, таких, например, как прощение, прощание и благодарность, которые помогают завершить переживаемую психотравмирующую ситуацию.
Механизм незавершенных действий широко используется в теории психической травмы П.Левина. Травма рассматривается как результат незавершенной телесной реакции на травматическое событие. Эти реакции, по мнению автора, имеют биологическую, инстинктивную природу, они присущи как человеку, так и животному, и выражаются в виде реакций бегства, борьбы или замирания. Механизмы травматического стресса действуют также на уровне психофизиологии и проявляются в виде повышенного уровня возбуждения нервной системы, чрезмерной энергии. Следовательно, разрешение травмы требует завершения незавершенных реакций, разрядки избыточной энергии и возвращения к нормальному уровню функционирования.
В психологии психической травмы актуальным остается вопрос о путях овладения травматическими переживаниями и кризисными состояниями, о преодолении жизненных критических ситуаций.
По мнению Ф.Е.Василюка (1984), преодоление критических ситуаций как ситуаций невозможности  происходит в ходе особой деятельности переживания, направленной на поиск и производство смысла, который становится опорой в преодолении кризиса, и более того – новой  ступенью в развитии личности.
В работе Е.С.Мазур (1983) было показано, что преодоление психотравмирующей ситуации происходит в процессе саморегуляции, который включает в себя ряд этапов: осознание смысла травмы и его переработка; восполнение ведущих смысловых образований, нарушенных травмой; изменение смысловой направленности и возобновление прерванной жизнедеятельности
 В современной зарубежной литературе, посвященной изучению преодоления неблагоприятных кризисных ситуаций, собственно кризисные состояния рассматриваются как неудачные попытки овладения ими, и взамен предлагаются стратегии успешного, совладающего поведения. Р.Лазарус и С.Фолкман выделяют следующие типы поведения подобного рода (Lazarus, Folkman, 1984): конфронтирование, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы, а также положительная переоценка, предполагающая усилия по созданию положительного значения ситуации с фокусированием на росте собственной личности.
Если все же попытка преодоления терпит неудачу, то последовательно развиваются четыре фазы кризиса (Caplan, 1963):
1) рост напряжения, стимулирующий привычные для данной личности способы  преодолевающего поведения;
2) дальнейший рост напряжения, возбуждения, агрессивности, уровня тревоги, диссомнии в условиях, когда упомянутые выше способы оказываются нерезультативными;
3) еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологических и физических ресурсов; в этом случае предпринимаются попытки использовать не характерные для личности способы преодоления;
4) нарастание тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизации поведения, истощение и декомпенсация.
Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая.
По сей день не решенным остается вопрос, почему одно и то же травматическое событие делает беспомощной жертвой одного человека, а другого не только нисколько не задевает, но подчас даже укрепляет (Levine & Chitty, 1994; Магомед-Эминов, 1996; 1998).
 Современные работы в области психиатрии показывают, что жизненные травматические события могут вызывать не только психологические проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленных психических расстройств (Попов, 1992; Дмитриева, Положий, 1994; Абрамов, 1995; Короленко, 1995; Александровский, 1993). В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) они выделены  в рубрику  “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”.
Травматический стресс в МКБ-10 определяется как самостоятельное расстройство в том случае, если можно выделить отдельный комплекс симптомов. Выделяются такие симптомы как: навязчивые повторные переживания травматического события; избегание всего, что связано с травмой; неспособность вспомнить важные эпизоды травмы; чувство отстраненности и отчужденности от других; притупленность эмоций,  проблемы со сном, раздражительность или вспышки гнева, нарушение памяти и концентрации внимания, сверхбдительность и др.
Травма может приводить и к более глубоким болезненным последствиям в виде депрессии, тревожных расстройств, психосоматических заболеваний, суицидов. Нередко она имеет также и серьезные социальные последствия – в форме, например, насилия. Существенно, что неразрешенная  травма имеет тенденцию  к возобновлению.
  Традиционные медицинские подходы понимают травму как биологическое заболевание, сопровождающееся мозговыми нарушениями, которые не могут быть устранены. Лечение имеет симптоматическую направленность и сводится к применению фармакологических препаратов, социальной поддержке и обучению стратегиям совладающего поведения. По общему мнению, этот подход недостаточно эффективен (Levine, 1996).
Споря с традиционной медицинской точкой зрения, П.Левин считает, что травму не стоит рассматривать как неизлечимую болезнь; нарушение в естественном биологическом процессе не ведет с неизбежностью к неизлечимой патологии. В лечении травмы необходимо учитывать внутреннюю способность человеческого организма к восстановлению физических и душевных сил, благодаря которой по прошествии даже чрезвычайно сильных травматических жизненных событий к человеку все же приходит выздоровление и исцеление. Важно также признавать способность людей поддерживать и воодушевлять друг друга в процессе трансформации травмы.
Страница 1 из 4 Следующая страница »

« Назад